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診療報酬改定について~誰ファーストなのか?~

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みなさん、こんばんは。
ブログをさぼっている間にすっかり桜も散ってしまいましたね。

今日は精神科的な治療について、診療報酬改定を含めて考えたいと思います。
この4月1日から診療報酬改定によって薬剤の投与制限がなされています。

向精神薬とは安定剤・抗うつ剤・抗精神病薬・睡眠薬の4種類のことを言います。
安定剤はすべて私がいつも危険視しているベンゾジアゼピン系の薬剤です。
また睡眠薬はロレゼムとベルソムラを除いて、すべてベンゾ系です。

これらが安易に、特に精神科では多剤投与が漫然となされていたため、
多剤漫然投与による弊害が明らかであったのに放置され続けて来ました。
これは国民皆保険制度の悪しき点でもあります。

患者さんがちょっと眠れないと訴えると、どういうタイプの不眠なのかなど
よく問診もせず、もちろんきちんとした睡眠指導を行うこともなく、
「じゃあ、このお薬出しときますね」と簡単に出してくれる医師がほとんどですね。
薬の説明すらちゃんとしない医師も多いです。

患者さんは、「先生が出してくれる薬なんだから大丈夫だろう」と飲んで寝ます。
ところが最初はすごく効いた薬が、毎日飲んでいるとだんだん効かなくなります。
そして受診時に「だんだん効かなくなって来た」と訴えると
また医師から「じゃあこのお薬も出しときますから」と新たな薬が出されます。
こうしてだんだんお薬の数が増えていきます。
気づけば、たくさん飲んでいるのに眠れない、やめたいけどお薬をやめられない、
ちゃんと眠れないのに日中はぼ~っとしている、そんな状態に陥ります。
それを主治医に訴えても、何か改善策を提示してくれることはほとんどありません。

国民皆保険制度は、すべての国民が非常に安価に医療を受けられるようにと
できた制度のはずですが、今の日本人は患者・医師双方がこれに甘えています。
患者側は「高度な医療も諸外国に比べて安く潤沢に受けられて当然」と思っています。
医師側も「きちんとした睡眠指導や問診をするより、パパッとと薬を出して
患者の数を捌く方がよほど儲かる」ということを知っています。
本来ならきちんとした睡眠についての問診や睡眠指導を行って、薬は必要最低限にし、
眠れるようになれば薬はやめていくという医療を行うべきなのに、
患者も医師も「薬を飲んで眠ればいいんだ」という安易な方法を選択し、
いつのまにかお薬がやめられないという状態になってしまいます。

いろいろな制度を使えば医療費が無料になったりもするため、
患者側は0割~3割の医療費を支払うだけです。
デパス(エチゾラム)などの安定剤やレンドルミン(ブロチゾラム)などの睡眠導入剤は、
今や非常に安価なので、大した料金を支払わずに手に入れることができます。
医師側は、睡眠指導を丁寧に行っても、全く保険点数に反映されない、
つまり1円の儲けにもならないため、やはりパパッと処方する方を選びます。
変なところでお互いの利益が一致した結果、
漫然とベンゾ系睡眠薬や安定剤が漫然と処方されて来たのです。

日本はベンゾ大国だと言われて久しいのですが、
それはデパス(エチゾラム)を除いた数でそう言われているのです。
デパス(エチゾラム)を加えたら突出したベンゾ大国だと言えるでしょう。
諸外国ではとっくにこれらのベンゾ系薬剤は最大4週間までなどと、
ベンゾ系薬剤全体で処方日数が制限されています。

日本では、医師であればだれでも向精神薬を処方できます。
みなさんも内科や整形などでデパスや睡眠薬をもらっていませんか?
現在、安定剤の約65%は精神科医以外によって処方されています。
専門医ではないために、出すのは簡単ですが、減薬は非常に苦手です。
専門である精神科医でさえ、減薬ができない医師が多くいますからなおさらです。

厚労省も以前から薬剤数の制限などを設けていました。
つまり安定剤、睡眠薬、抗うつ剤、抗精神病薬はそれぞれ2種類まで、
という縛りが設けられました。
安定剤など使わない私にしたら、それでも多剤という印象ですが、
勉強会などに行くと「なかなか2種類に抑えられない」という声を聞きます。
正直ちゃんと診察し、精神療法を行えば、そんなはずないと思うのですが。

さて、ベンゾ系薬剤については、昨年3月にようやく厚労省が重い腰を上げて、
長期にわたる漫然投与に警鐘をならしました。
それでもなかなか実践が伴わなかったのでしょうか。
この4月からは薬剤数の制限を少しだけ厳しくしたようです。

つまり今までは安定剤2種類+睡眠薬2種類でOKだったのですが、

今後は安定剤+睡眠薬で3種類までとなりました。
これ以上処方すると処方料が減算されます。さらに
ベンゾ系薬剤を同一処方で1年以上の処方も対象
となり、処方料を減算することとなりました。
もちろん処方をしても別に構わないのです。
処方料が減算されるだけで、処方できないわけではありません。

しかしこれでにわかに焦った医師たちは非常に多いのです。
「どうしよう、処方料が減算される!」というわけです。
いやいや、ちょっと待て!と言いたいです。
薬剤のリスクがあるから減らしていきましょうと言われても
そんなのお構いなしだったくせに、自分たちに経済的に火の粉がかかれば
途端に慌てるってどういうことなの?って思います。

本当に患者さんのためを思えば、こんな危険なベンゾ系薬剤は
もっと前から徐々に減らしておけばよかったのです。
開業医にとっては自身のクリニックの収益が下がりかねない事態です。
勤務医は「病院の収益が減るのでなんとかしろ」と言われるわけです。
つまり自分たちに直接火の粉がかからなければ、動かなかったのに、
火の粉がかかるとなれば、俄然色めき立って慌て始めたのです。
そして患者さんに「もう出せなくなるから」と伝えるのでしょう。

医療ってそういうものでしょうか?
この春から突然主治医から減薬しろと言われた患者さんも多いと思います。
その裏にはこういう経済的な事情があるわけで、
薬剤自体の危険性は、もっとずっと以前から指摘されていたのです。
誰ファーストの医療なのでしょうか?
たとえ患者さんが「あの薬くれ」と言っても、漫然投与が危険ならば、
医師として注意して、徐々に減薬しておかなかったのが悪いと思います。

私はむしろ「ベンゾ系薬剤のどこが悪いんだ?いい薬じゃないか。
たとえ処方料が減算されても出すぞ!」と言う方がまだ筋が通ってると思います。
本当に患者さんにとって必要でいい薬だと思って処方してたのなら
そうしてしかるべきではないでしょうか。
病院やクリニックの収益が減ったら困るからという理由で慌てて減らすなら、
もともと不必要な薬を出してたわけですよね。
もっと言えば、リスクを承知の上で処方し続けてたわけです。

さらに、実はこの制度は抜け穴だらけです。
漫然と同一薬剤を同量、同用法を1年以上してはいけないというだけで、
根本的にベンゾ系薬剤を使わないようにしろとは言われてません。

諸外国のようにベンゾ系薬剤の投与そのものを短期間に制限してません。

たとえばデパスを1日1㎎眠前に処方していたとしたら、
その用量、用法を続けることがダメなだけなのです。
デパスを徐々に減らそうと考える医師よりも、
ソラナックス(アルプラゾラム)やメイラックス(ロフラゼプ酸エチル)に
変薬すればいいと思っている医師も多く、
デパスを1日2㎎朝夕内服に変えればOKだと公言する医師までいます。
文字通り、処方量と用法がが変わっているからOKだというわけです。
果たしてこれでいいのでしょうか?

当院にも減薬希望の患者さんがよく来ます。
ほとんどの場合、現状の処方の把握とベンゾ系薬剤の危険性の説明、
今後の治療方針などを話し合うために医療相談に来ていただきます。

しかし苦労してベンゾ系を減らす医師には何の加算もありません。
正直自分が処方したわけでもないのに、苦労ばかりです。
それでもそれが患者さんのためになる医療であれば頑張ります。
先日も他院から転院してきた方が、睡眠薬から解放されて卒業しました。
「先生のお陰で」と言ってくださいますが、頑張ったのはご本人です。

少々しんどくても、出口の見える治療をするのが医師の仕事のはずです。
患者さんに出口が見えて、笑顔で卒業するまで見守る、それが本来の医療です。

元記事 心療内科医まき@梅田(←リンクあり)

では今日は米津玄師+菅田将暉で「灰色と青」を贈ります♪
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